2023年职工医保
门诊统筹待遇
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依据《湖南省医疗保障局关于印发〈关于调整优化职工基本医疗保险普通门诊统筹政策〉的通知》(湘医保发〈2023〉22号)。 从2023年6月1日起,参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,不设起付标准,按70%比例支付;在医保定点的二级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,每次起付标准50元,多次就诊的起付标准累计不超过200元,按60%比例支付;在医保定点的三级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,每次起付标准100元,多次就诊的起付标准累计不超过300元,按60%比例支付。一个自然年度内,起付标准累计不超过300元。 退休职工王爹爹在湖南省内某医保定点一级医院门诊就医,发生医疗费用190元,其中,政策范围外费用20元,政策范围内费用170元。因医保定点一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊不设起付线,王爹爹本次门诊费用可报销(190-20)×70%=119元。 王爹爹在湖南省内某医保定点二级医院门诊就医,发生医疗费用230元,其中,政策范围外费用35元,政策范围内费用195元。在6月1日前,因为未达到起付线200元,王爹爹本次门诊费用没有报销,195元计入起付线累计。但6月1日后,按新的优化政策,起付线降为50元,王爹爹此次门诊可报销(195-50)×60%=87元。 6月1日后,王爹爹如果到湖南省医保定点三级医院门诊就医,发生医疗费用500元,其中,政策范围外费用75元,政策范围内费用425元,那么王爹爹本次门诊费用可报销(425-100)×60%=195元,其中100元为本次支付起付标准。如果按6月1日前的政策,王爹爹首次在三级医院门诊就医,起付线是300元,此次只能报销(425-300)×60%=75元。 注意:起付线可以累计计算,如果王爹爹这个年度内在医保定点的不同级别医院多次看病,起付标准合计已经支付超过300元,再去任何级别医院门诊看病,都不需要再付“门槛费”了,直接按规定比例报销。
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